Situação de urgência/emergência e o reembolso integral de despesas médicas | Dotti e Advogados
41. 3306-8000 | contato@dotti.adv.br

Artigos / Direito Civil

 

Situação de urgência/emergência e o reembolso integral de despesas médicas

*Para acessar todos os artigos do autor clique no nome acima.

*Autor: Vanessa Cani

**Artigo publicado na Edição 36 do Boletim Impresso Trimestral do Escritório.

O contrato de plano de saúde tem por finalidade assegurar aos seus beneficiários, mediante o pagamento de uma contraprestação mensal, cujo valor corresponderá aos benefícios oferecidos ao consumidor, a cobertura de custos de tratamento e atendimento médico, assim como hospitalar e laboratorial perante profissionais e estabelecimentos de saúde devidamente credenciados pela operadora. Essa vinculação da cobertura aos médicos e aos hospitais da rede ou conveniados pelo plano de saúde é legal, não acarretando qualquer abuso.

Entretanto, em situações excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços médicos ou hospitalares próprios ou credenciados, a prestadora do plano de saúde pode ser responsabilizada pela cobertura das despesas geradas com o tratamento de saúde do aderente ao plano.

Este é o entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: “Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou convencionados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições” (AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2017, DJe 16/03/2017).

Demonstrada a urgência ou emergência do atendimento, a recusa de cobertura das despesas é ilegal. Deve-se esclarecer, no entanto, que a responsabilidade das operadoras é limitada, ou seja, está atrelada às obrigações contratuais, conforme preceitua a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.


Voltar